IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
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NOMBRE(S)*
1ER APELLIDO*
2DO APELLIDO*
SEXO*
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M
F
GÉNERO*
--
Masculino
Femenino
No binario
Otro
FECHA NAC.*
ESTADO CIVIL*
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Soltero/a
Casado/a
Unión
PAÍS DE NACIMIENTO
--
Cuba
Honduras
México
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